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Voudriez-vous indiquer le meilleur moment pour vous joindre :

les horaires de la Commission de l’Informatique et des Libertés sont de 7 h 00 à 12 h 30 et 15 h à 17 h 30 du Lundi au Vendredi

1. Déposez-vous cette plainte en votre nom ? :

Si Non joindre la procuration

2. Quelle organisme est visée par votre plainte ? :

veuillez fournir le nom et l’adresse exacts de l’organisme. Indiquez la dénomination sociale si possible

3. Quelle relation vous lie à cet organisme ? :

Autre ?

Préciser : :

4. Veuillez résumer votre plainte :

indiquez tout dossier ou numéro de référence, ainsi que les dates pertinentes , c'est-à-dire la date de demande d’accès aux données personnelles, de la prise de conscience de la présumée pratique inappropriée, de la plainte adressée à l’organisation

le consentement ;

la collecte de données personnelles ;

l’utilisation de données personnelles ;

l’accès à vos données personnelles ;

le temps de réponse à votre demande d’accès ;

votre demande de communication des fins auxquelles ont servi vos données personnelles ;

votre demande de correction de vos données personnelles ;

la protection de vos données personnelles ;

des frais exigés en réponse à votre demande d’accès à vos données personnelles ;

autre

autre ( préciser) :

Avez-vous reçu une réponse écrite de l’organisme ? :

N/A

OUI

NON

Si Oui, veuillez joindre une copie de la lettre

7. Où le problème lié à votre plainte a-t-il eu lieu ? (indiquer commune, province, région, pays) :

Veuillez expliquer votre réponse :

avec l’ organisme ou l’organisation visée ? :

N/A

OUI

NON

Si Oui, (veuillez joindre une copie de toute correspondance échangée et préciser toute mesure prise pour résoudre le différend.)

Si (Non dites pourquoi) :

10. A qui avez-vous parlé au sein de l’entreprise ? :

Veuillez indiquer le nom, le titre, le numéro de téléphone ou l’adresse des personnes avec qui vous avez eu des conversations avec les dates

11. Avez-vous déjà déposé une plainte auprès d’une autre instance que la CIL (police ou tribunaux) ? :

N/A

OUI

NON

si Oui, veuillez répondre aux questions suivantes: De quelle instance s’agit-il ? :

Le processus est-il toujours en cours ? :

N/A

OUI

NON

Quelle est la date d’achèvement prévue ? :

Format : 23/05/2013

12. Qu’attendez-vous que l’ organisme fasse pour résoudre le problème ? :

Veuillez joindre des copies des documents suivants :

toute autre correspondance échangée entre l’entreprise visée et vous-même concernant votre plainte

toute documentation indiquant que vous êtes autorisé(e) à agir au nom de quelqu’un d’autre

autres documents pertinents

Prénoms et nom (en lettres capitales) :

Signature :

Taille maximale de fichier : 8 Mo
Extensions Autorisées : png gif jpg jpeg

Date :

Format : 23/05/2013

NOUS CONTACTER

TEL: (00226) 50 37 70 90
COURRIER: 01 BP 1606 OUAGA 01
Nous écrire: cliquez ICI

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